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打活(huo)“開源節流”組(zu)合拳 管好人(ren)民群眾“救命錢(qian)”

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2019/8/28 8:58:39 來源︰婁底新新網(wang) 通訊員︰秦潭(tan)

這是一(yi)個破(po)冰回暖的故事,這是一(yi)個逆境突(tu)圍的案例,這是一(yi)個敢于創新的典(dian)型。曾經一(yi)度陷入困境,舉步(bu)維艱,城(cheng)鎮職工醫保基金(jin)虧損上(shang)億,拖(tuo)欠醫保費(fei)用導致定點醫院和協議藥店紛(fen)紛(fen)鬧事。新領(ling)導班子上(shang)任(ren)後,整(zheng)章建制、勵精圖治,精準(zhun)打出一(yi)系列“組(zu)合拳”,不僅一(yi)舉扭轉虧損局面,基金(jin)監管得到全(quan)面加強,醫保資金(jin)使用效率大幅(fu)提高(gao),而且實現了幾(ji)個率先,成為業(ye)界兄(xiong)弟單位(wei)學習的榜樣︰率先在全(quan)省縣級市xiong)zhong)引入“智能(neng)審核(he)”平台,率先在婁底乃至全(quan)省推行醫療支付“一(yi)事五崗五審”機制,為醫保資金(jin)有效監管提供了樣板,它(ta)——就是冷水(shui)江(jiang)市醫療保障局。

困境在前勇擔當

冷水(shui)江(jiang)市醫療保障局前身為冷水(shui)江(jiang)市醫療保險(xian)管理局,承擔著全(quan)市城(cheng)鎮職工和城(cheng)鄉(xiang)居民醫療保險(xian)、大病保險(xian)及生育保險(xian)等經辦(ban)業(ye)務(wu)工作,管理著全(quan)市30余萬群眾的“治病錢(qian)”“救命錢(qian)”。

2017年(nian),原市醫療保險(xian)管理局和新型tuan)┐搴獻饕攪乒芾 ban)公室進(jin)行整(zheng)合,建立統一(yi)的城(cheng)鄉(xiang)居民醫保制度,整(zheng)合後的醫療保險(xian)管理局管理的人(ren)群涉(she)及城(cheng)鎮職工、城(cheng)鄉(xiang)居民等共(gong)32萬余名參保者。

作為湖南省典(dian)型的資源型工業(ye)dang)鞘校 淥shui)江(jiang)市工業(ye)企業(ye)眾多(duo)。上(shang)世紀破(po)產企業(ye)改制,涉(she)及1.98萬職工,為維護社會穩定,當時的改制po)笠ye)以極低水(shui)平一(yi)次性za)平輝yu)留醫保金(jin)(最低者不到一(yi)千)。此筆資金(jin)用至2015年(nian)6月底,已(yi)全(quan)部告罄(qing),城(cheng)鎮職工醫保金(jin)剛性虧損達(da)5千余萬元每年(nian),截(jie)止2017年(nian)7月,短tan)塘僥nian)時間(jian),基金(jin)虧損一(yi)度達(da)1.21億,拖(tuo)欠城(cheng)鎮職工醫保定點醫院和協議藥店醫保費(fei)達(da)數月之久,同時,職工醫藥費(fei)仍逐(zhu)年(nian)不斷(duan)增長,醫保基金(jin)風險(xian)防控壓(ya)力(li)劇增。

危難處顯(xian)擔當,關(guan)鍵時刻(ke)敢作為。2017年(nian)7月,整(zheng)合後的新一(yi)屆領(ling)導班子面對困窘局面,不懼(ju)壓(ya)力(li),帶(dai)領(ling)全(quan)局干部職工發揚“逢山開路、遇水(shui)架橋”、“辦(ban)法(fa)總比困難多(duo)”的開拓精神(shen),深入調研(yan)、冷靜分析,組(zu)織精干隊(dui)伍,迅速打響(xiang)“開源節流”防風險(xian)、用好用活(huo)醫保金(jin)的攻堅戰。

全(quan)力(li)開源擴(kuo)容量

“開源”即擴(kuo)大基金(jin)總量,為維護群眾健康提供堅實保障。為實現這一(yi)目標,冷水(shui)江(jiang)醫保局著力(li)在兩個方面狠下功(gong)夫(fu)。

一(yi)是清欠賬、減存量。新一(yi)屆領(ling)導班子對za)獎;jin)盤子進(jin)行全(quan)面摸底︰至2017年(nian)6月底,財政全(quan)額預(yu)算單位(wei)、企業(ye)單位(wei)及自收自支事業(ye)單位(wei),累計欠繳醫保基金(jin)14400萬元。其中(zhong)財政預(yu)算單位(wei)欠繳8900萬元、企業(ye)和自收自支事業(ye)單位(wei)欠繳5500萬元。清欠勢在必(bi)行、迫在眉(mei)睫。該局由主要負責人(ren)及分管領(ling)導帶(dai)頭,基金(jin)征(zheng)繳股為主力(li)軍,全(quan)線(xian)下駐,深入到各(ge)欠賬參保單位(wei)去,邁開腳桿子、磨破(po)嘴皮子,一(yi)家一(yi)家做工作,向主要負責人(ren)宣講法(fa)律法(fa)規和醫保政策,分析當前醫保基金(jin)緊(jin)張形(xing)勢,敘說“救命錢(qian)”的重要性,采取軟磨硬(ying)泡(pao)的方式堅持不懈開展清欠工作。如閃星(xing)銻業(ye)有限(xian)公司,2017年(nian)正值(zhi)120周年(nian)礦慶,因欠繳巨(ju)額醫保金(jin),職工的醫保個人(ren)賬戶(hu)不能(neng)按月劃撥(bo)到位(wei),部分退休(xiu)工人(ren)利用mei)唇 嚼吹目笄旎huo)動為契機組(zu)織聯訪、阻工等,醫保局為緩解企業(ye)資金(jin)困難,為閃星(xing)公司墊付醫保個人(ren)賬戶(hu)資金(jin)400萬元,處理好有關(guan)矛盾,幫(bang)助該公司平穩渡過礦慶,穩定了大局,閃星(xing)公司深受感動,從此不再欠新賬,並且主動還老xian)恕M shang)下一(yi)心(xin)、以情動人(ren)、以理服人(ren)、全(quan)力(li)奮戰,至2017年(nian)年(nian)底,該局清欠3938萬元,這個漂亮仗有效地緩解了巨(ju)大的醫保支付壓(ya)力(li)。

二(er)是提基數、擴(kuo)增量。醫保繳費(fei)基數決定醫保基金(jin)總量,與婁底其它(ta)縣市xing)啾齲 淥shui)江(jiang)繳費(fei)基數明顯(xian)yun) 汀N 耍 婪fa)依規提基數的行動全(quan)面鋪(pu)開。從2018年(nian)初起(qi),冷水(shui)江(jiang)市醫保局歷時5個月,對326家參保單位(wei)申(shen)報的參保人(ren)數和繳費(fei)基數進(jin)行詳細(xi)核(he)實。如申(shen)報資料(liao)齊全(quan),工資基數如實申(shen)報,則馬上(shang)辦(ban)理參保登(deng)記手zhong)蝗縞shen)報的工資基數高(gao)于市社平工資基數,則對參保單位(wei)進(jin)行集中(zhong)審核(he),審批參保繳費(fei);反(fan)之,如申(shen)報的工資基數屬(shu)市社平最低工資基數,則對參保單位(wei)的工資基數開展現場稽核(he)。通過書面自行申(shen)報與實地稽核(he)相結(jie)合的方式,全(quan)市平均繳費(fei)基數由過去的3784元增加到4848元,人(ren)平提高(gao)1064元,此舉帶(dai)來的喜人(ren)結(jie)果是︰2018年(nian)全(quan)市醫保基金(jin)總量增加2391萬元。這兩項“開源”舉措的相繼實施,共(gong)增加醫保基金(jin)近七千萬元,有力(li)緩解了緊(jin)張的支付壓(ya)力(li),全(quan)市醫保基金(jin)從有可能(neng)崩潰的巨(ju)大風險(xian)中(zhong)躍上(shang)了良性循環軌道(dao),從而增強了更(geng)好地服務(wu)百姓的能(neng)力(li)與底氣(qi)。

多(duo)方節流堵漏(lou)洞

“節流”是篇大文章,與“開源”同等重要。為確保千辛萬苦(ku)匯聚起(qi)來的“救命錢(qian)”不輕(qing)易流失,冷水(shui)江(jiang)市醫保局從內控與外控兩方面同時發力(li),千方百計堵漏(lou)洞,讓有限(xian)的醫保資金(jin)用在刀刃上(shang),管得更(geng)嚴(yan)、使用效果更(geng)好、惠及人(ren)群更(geng)廣。

一(yi)是整(zheng)章建制走前列。自2017年(nian)7月來,該局組(zu)織熟悉業(ye)務(wu)的精干人(ren)馬,制定、完(wan)善各(ge)種規章制度及征(zheng)繳、審核(he)、支付等各(ge)種業(ye)務(wu)操作流程(cheng)60余例,編制《冷水(shui)江(jiang)市醫保局醫療生育保險(xian)經辦(ban)服務(wu)管理標準(zhun)匯編》共(gong)計20余萬字,為制度堵漏(lou)夯(hen)實基礎,其它(ta)兄(xiong)弟單位(wei)紛(fen)紛(fen)效仿學習。

二(er)是增多(duo)關(guan)卡強審核(he)。該局率先在婁底乃至全(quan)省推行醫療支付“一(yi)事五崗五審”機制,從原來的“一(yi)事兩崗兩審”到對每一(yi)筆醫保支付業(ye)務(wu)都必(bi)須通過醫療審核(he)股初審、復核(he)結(jie)算股復審、評審小組(zu)終審再到財務(wu)審計股審計,最後由綜合信息股確認支付,並在審核(he)流程(cheng)中(zhong),稽核(he)股可隨時對審核(he)過程(cheng)進(jin)行稽查(cha)稽核(he),增加了審核(he)關(guan)卡,規範了基金(jin)支出。審查(cha)關(guan)口(kou)前移,審核(he)效率不斷(duan)提升,即從初審階段(duan)起(qi),就全(quan)面介入把ya)?囁兀 畬蟪cheng)tan)燃跎倭爍鋈ren)行xing)  媸淥汀 式jin)流失等現象。2018年(nian)通過“一(yi)事五崗五審”和內部稽查(cha)稽核(he),共(gong)拒付或扣付duan)?嬉攪品fei)540萬元。

三(san)是智能(neng)平台提效率。率先在全(quan)省縣級市xiong)zhong)引入“智能(neng)審核(he)”平台,該平台以大數據(ju)為基礎,可預(yu)設相關(guan)規則,能(neng)及時精準(zhun)發現醫療機構重復用藥、超限(xian)定用藥、超醫院級別用藥、重復收費(fei)及超限(xian)定頻次等現象,既節省了大量人(ren)力(li)、物力(li),又提高(gao)了堵漏(lou)效率、效果。2018年(nian),通過“智能(neng)審核(he)”科學堵漏(lou),共(gong)查(cha)出多(duo)種違規費(fei)用204.7萬元,均被在各(ge)月費(fei)用結(jie)算中(zhong)予以拒付,此舉產生的震懾力(li)極大,有力(li)規範了醫療用藥行xing)  U狹巳ren)民群眾就醫利益。

四(si)是二(er)次分配嚴(yan)規矩。在“一(yi)事五崗五審”、內部稽查(cha)稽核(he)和“智能(neng)審核(he)”平台審核(he)等內控措施的基礎上(shang),該局多(duo)次召開班子會議反(fan)復研(yan)究,精細(xi)考量,在與定點醫療機構簽(qian)訂的《服務(wu)協議書》(共(gong)68條(tiao))中(zhong)加入了包(bao)括對za)皆捍尉fei)用、平均住院天數、返院率、藥佔比、個人(ren)政策自負佔比等在內的10條(tiao)控制指標,通過以上(shang)指標對定點醫院進(jin)行量化考核(he),根據(ju)考核(he)排(pai)名對所(suo)拒付和扣除的醫保基金(jin)重新進(jin)行二(er)次分配。2018年(nian),通過量化指標考核(he)進(jin)行二(er)次分配資金(jin)達(da)2000多(duo)萬元,該筆資金(jin)不回收,用于獎勵嚴(yan)xi)褡zun)守服務(wu)協議的醫療機構,使講規矩者得實惠,讓亂來者受懲罰,進(jin)一(yi)步(bu)規範了醫療服務(wu)行xing)  釗quan)市醫療環境呈(cheng)現出公開透明、良性競(jing)爭、照(zhao)章辦(ban)事的良好局面。

五是專(zhuan)項整(zheng)頓(dun)砸(za)重拳。為切實加強醫保基金(jin)監管,整(zheng)頓(dun)規範醫療保障xian)誦兄(xiong)刃潁 幸獎>擲做 鍪鄭 yan)厲打擊醫療保障領(ling)域欺(qi)詐騙保行xing)  僥nian)來,共(gong)對全(quan)市36家定點醫療機構、112家協議零(ling)售藥店和部分報銷次數多(duo)、報銷金(jin)額較大的參保人(ren)員開展多(duo)次集中(zhong)檢查(cha)、整(zheng)治,追回並拒付醫保統籌基金(jin)354.8萬元,切實整(zheng)治了亂象,形(xing)成高(gao)壓(ya)態勢,增強了醫患雙方遵(zun)守醫保管理規定的自覺性,為確保醫保治理體(ti)系的健康運行提供了良好保障。

力(li)挽狂瀾破(po)困局,創新發展譜新篇。“開源”“節流”等組(zu)合拳的實施,令冷水(shui)江(jiang)市醫保事業(ye)走出低谷,取得了一(yi)系列可shang)渤杉 號? 艘獎;jin)連年(nian)虧損局面,在保證對定點醫療機構和協議藥店不發生新欠的同時,2017年(nian),城(cheng)鎮職工基本醫療保險(xian)基金(jin)征(zheng)收15300萬元,支出16200萬元,實現大幅(fu)減虧;2018年(nian),城(cheng)鎮職工基本醫療保險(xian)基金(jin)征(zheng)收17051萬元,支出17971萬元(其中(zhong)含支付歷年(nian)醫院應付duan)wei)付款2600萬元和當年(nian)實際支出15371萬元),實現zhi)蹦nian)度醫保基金(jin)按實際收支略有結(jie)余的目標,有效化解了城(cheng)鎮職工醫保基金(jin)安全(quan)風險(xian),維護了城(cheng)鎮職工醫保基金(jin)正常運行,為醫保資金(jin)的嚴(yan)xi)竇喙芴 ├吮 蟺摹襖淥shui)江(jiang)經驗”。(通訊員︰秦潭(tan))

標簽(qian)︰冷水(shui)江(jiang)市醫療保障局 醫保資金(jin)監管 [ 編輯︰王(wang)星(xing)]

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